ご希望日時と連絡先を入力してください。 内容確認後、クリニックよりお電話にてご連絡いたします。※ご予約日時の確定はクリニックからの連絡をもって確定します。
ハイフンなしの半角数字で入力してください。
以前ご利用の方で、診察券番号がお分かりの場合はご入力ください（数字のみ）。
当日・翌日のご予約はお電話でお願いいたします。
受電しやすい時間帯などがあればご記入ください。
未成年者の場合は保護者の同意書が必要になります。
予約申込み後、仮受付メールを必ずご確認ください。
