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ご予約・カウンセリング申し込みフォーム

※既にお通いの既存患者様のご予約はお電話のみの受付とさせて頂きます。

※ご予約をお急ぎの方は各院へお電話下さい。

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必須ご希望の診療内容(2個まで選択可) 部分的な濃いシミ(レーザー除去は新宿院のみ)広範囲な薄いシミそばかす肝斑しわ毛穴たるみホクロイボニキビニキビ跡目の下のクマ二の腕のブツブツ(毛孔性苔癬)薄毛注射・点滴レーザー脱毛身体のたるみ多汗症その他
※その他を選択された方は、下記の施術に関するご要望欄に診療内容をご記入ください。
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当日、翌日のご予約はフリーダイヤル:銀座院新宿院でお願いいたします。
※銀座院は日曜日・月曜日が休診でございます。

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当日の施術希望 カウンセリングと同時に施術希望カウンセリングのみご希望
カウンセリングや施術に関するご要望をご記入ください。※クリニックからご来院前にお電話させていただくことがございますので、受電できる時間帯等ご記入ください。
必須確認事項

①初回カウンセリング料金といたしまして別途¥3,000頂戴いたします。
②女性の方へ
妊娠中は全施術が受けられません。
授乳中の方は6ヵ月未満は全施術が受けられません。
6ヶ月以降の方は、当院カウンセリング時に医師とご相談のうえ、最終的には医師の判断となります。

※予約申込み後、仮受付メールを必ずご確認ください