ご予約・カウンセリング申し込みフォーム

ご予約の流れ
  1. 1ご予約情報入力
  2. 2完了(仮予約)
  3. 3前日に当院より電話連絡(確定)

※既にお通いの既存患者様のご予約は、お電話のみの受付とさせて頂きます。

※ご予約をお急ぎの方は各院へお電話ください。

必須1.ご希望医院選択してください
必須2.症状を選択してください
必須3.ご来院希望日時を選択してください※土曜日、日曜日は特にご予約が取りにくい為、平日のご予約をお勧めいたします。

第１希望(必須)

当日、翌日のご予約はフリーダイヤルからお願いいたします。


銀座院は日曜日・月曜日が休診でございます。


第２希望(任意)


第３希望(任意)
当日の施術希望
4.お客様情報をご入力ください
必須お名前（全角カタカナ、スペースなし）
必須電話番号（「-」含めず）
必須メールアドレス（半角英数字）
カウンセリングや施術に関するご要望をご記入ください。※クリニックからご来院前にお電話させていただくことがございますので、受電できる時間帯等ご記入ください。
必須確認事項
①初回カウンセリング料金として別途￥3,000頂戴いたします。
※初回トライアルなど、一部のメニューではカウンセリング料が無料となります。
②女性の方へ
妊娠中は全施術が受けられません。
授乳中の方は6ヵ月未満は全施術が受けられません。
6ヶ月以降の方は、当院カウンセリング時に医師とご相談のうえ、最終的には医師の判断となります。

※予約申込後の仮受付メールを必ずご確認ください