ご予約・カウンセリング申し込みフォーム ※既にお通いの既存患者様のご予約はお電話のみの受付とさせて頂きます。 ※ご予約をお急ぎの方は各院へお電話下さい。 必須ご希望医院 新宿院(無休)銀座院(日・月休み) 必須お名前(全角カタカナ、スペースなし) 必須ご年代 ご年代を選択してください10代20代30代40代50代60代70代80代90代 必須メールアドレス(半角英数字) 必須電話番号(「-」含めず) 必須ご希望メニュー 全顔80shot ¥6,800(税込)※カウンセリング料無料 必須ご希望日時 当日、翌日のご予約はフリーダイヤル:銀座院、新宿院でお願いいたします。※銀座院は日曜日・月曜日が休診でございます。 第1希望(必須) ご希望の時間帯を選択 -11:00~14:0012:00~14:0014:00~16:0016:00~18:3016:00~17:30 第2希望(任意) ご希望の時間帯を選択 -11:00~14:0012:00~14:0014:00~16:0016:00~18:3016:00~17:30 第3希望(任意) ご希望の時間帯を選択 -11:00~14:0012:00~14:0014:00~16:0016:00~18:3016:00~17:30 当日の施術希望 カウンセリングと同時に施術希望カウンセリングのみご希望 カウンセリングや施術に関するご要望をご記入ください。※クリニックからご来院前にお電話させていただくことがございますので、受電できる時間帯等ご記入ください。 必須確認事項 女性の方へ 妊娠中は全施術が受けられません。 授乳中の方は6ヵ月未満は全施術が受けられません。 6ヶ月以降の方は、当院カウンセリング時に医師とご相談のうえ、最終的には医師の判断となります。 同意する同意しない ※予約申込み後、仮受付メールを必ずご確認ください